Бланк информированное согласие пациента на лечебную (диагностическую) манипуляцию (процедуру)

30 января, 2014

Я, ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

находясь на лечении в _____________________________________________ отделении

____________________________________________________________________________,
(наименование лечебно-профилактического учреждения)

уполномочиваю врачей    ______________________________________________________
                                                                                            (фамилия, имя, отчество)

выполнить мне манипуляцию, процедуру (вписать)________________________________

____________________________________________________________________________

       Мне  разъяснены  и понятны суть моего заболевания и опасности, связанные  с  дальнейшим  развитием  этого  заболевания. Я понимаю необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры).
       Мне   полностью  ясно,  что  во  время  указанной  манипуляции (процедуры)  или  после  нее могут развиться осложнения, что может потребовать дополнительных вмешательств (лечения).

Я   уполномочиваю   врачей   выполнить   любую  процедуру  или дополнительное  вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.

Я удостоверяю, что текст данного документа мною прочитан, я получил(а)  исчерпывающие и понятные мне ответы на все интересующие меня вопросы о значимости и характере планируемой процедуры (манипуляции),  имел(а)  достаточно  времени  на  принятие  решения и я согласен(а) на предложенную мне процедуру (манипуляцию)  в чем собственноручно подписываюсь

Пациент ____________________________________________________________________
                                                 (подпись пациента, Ф.И.О.)

или законный представитель пациента __________________________________________,
                                                                                       (фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________________,
      реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы больного)

    Дата___________________________________



Назад